군포문화재단 예술공간지원사업 지원신청서

공 간 명 (신청사업명)	※ 신청자 본인의 공간명 또는 시민 대상 프로그램명 기재 ※ 공모사업명(예술공간지원사업) 그대로 기재 금지
신청자 정보 ※장애예술인은 법적 보호자가 대리 신청 할 경우 예술인과 보호자 정보를 모두 기입	성 명		생년월일
	연 락 처		이 메 일
	주 소
	활동분야	□ 공연일반(클래식, 무용, 연극, 뮤지컬 다원예술 등) □ 공연전통(국악분야, 전통무용 등) □ 시각예술(미술, 사진, 아트미디어 등) □ 문학(시, 소설, 수필 등) □ 그 외( )
	가점여부	□ 장애 예술인 □ 중위소득 100% 이하 ※ 해당 증빙서류 제출 필수
신청 공간 정보	신청공간 주 소	※ 반드시 임대차계약서 상의 주소와 동일하게 작성
	계약서상 임차기간	년 월 일 ~ 년 월 일
	월 임차료	원		임차료 지급일		매월 일
	공간유형	□작업실 □연습실 □소규모 갤러리 □소극장 □사무실 □기타( )		총 면적		㎡
	상업시설	□ 유(※ 신청인이 임차공간을 카페, 판매 등의 상업목적으로 사용할 경우) □ 무
	계약관련 참고사항 ※ 해당 시 작성	※ 사업기간 중 묵시적 갱신(구두합의에 의한 계약 연장) 예정 혹은 현재 계약이 묵시적 갱신 상태의 경우, 임대차계약예정확인서가 아닌 기존 임대차 계약서를 제출한 후, 묵시적 갱신 항목에 체크 후, 하단에 해당 기간 표기 □ 묵시적 갱신(구두합의에 의한 계약 연장) 여부 □ 신규계약예정(임대차계약예정확인서 제출)
		※ 묵시적 갱신(예정)의 경우 최초 계약일부터 묵시적 갱신 종료 예정일 기재 년 월 일 ~ 년 월 일
확인사항	1. 현장실사 : 본 사업 과정에서 이루어지는 현장 모니터링을 수락합니다. □예 □아니오 2. 사실확인 : 신청서에 기재된 내용과 첨부자료가 모두 사실임을 확인합니다. □예 □아니오 3. 유의사항 : 공고문을 확인하였으며 재단의 절차를 준수할 것을 약속합니다. □예 □아니오 4. 콘텐츠 활용 : 지원사업의 결과물을 재단 홍보자료로 활용하는 것에 동의합니다. □예 □아니오

군포문화재단 예술공간지원사업의 신청 조건과 절차에 대해 숙지하였으며,  제출한 서류가 사실이 아닐 경우 지원취소 및 환수 등 재단의 조치에 따를 것을 약속합니다.

2024년    월    일

신 청 인  :                  (인)

예술공간 현황자료

신청자 명		공 간 명
주 소
면 적	총 면적 ㎡		전용면적 ㎡
공간 내·외부 구성 사진 및 설명
사진1 ※ 현재 사용 현황을 반영한 공간 도면 및 공간내·외부 사진 첨부 ※ 공간 현황 파악에 용이한 사진을 5장 이상 첨부하고 사진에 대한 구체적인 설명을 자유롭게 작성		사진2
사진1 설명		사진2 설명
사진3		사진4
사진3 설명		사진4 설명
사진5		사진6
사진5 설명		사진6 설명
공간 촬영 영상 링크 첨부 - 영상을 확인할 수 있는 URL 하이퍼링크 처리 후 첨부 - 공간의 내부를 촬영한 영상(단순 사진 나열 영상 불가) - 원활한 심의진행을 위해 공개 상태의 영상 링크 또는 Youtube 링크 첨부 (※신청서 제출 후 영상을 수정할 시 url이 변경될 수 있으니 주의)

군포문화재단 예술공간지원사업 활동 계획서

※ 필요한 경우 칸을 늘여 사용해 주십시오. 본 문서 외에 별도의 계획서는 심의에서 제외될 수 있습니다.

신청자 명 :		예술분야 :

1. 지원 동기 및 신청목적

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2. 공간운영 및 예술활동 계획

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3. 시민 프로그램 세부사업 계획 (공간운영에 따른 시민에게 환류 가능한 예술 프로그램 운영계획)

※ 프로그램명, 일정, 대상, 프로그램 내용, 추진 방식, 홍보 및 모집 방법 등 세부적으로 기재

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4. 기대효과 (예술공간 지원 및 시민 프로그램 운영에 따른 기대효과)

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신청 예술인 소개서

성 명		생년월일
성 별		활동분야
주 소	(주민등록기준)
연 락 처	(휴대폰)	이 메 일
1. 예술인 소개
본인 소개 5줄 이상 / 세부 활동분야 / 필요 시 SNS 주소 등 자유롭게 작성 ※ 프로필 파일(상세)은 별도 제출해주시기 바랍니다. (자유양식)
2. 주요 활동내역(최근 3년 (2021~2023))
작품활동 예) - 문학: 출판명(발간물제목) / 출판정보 / 기간 / 주관처 / 본인역할 - 시각: 전시명 / 기간 / 장소 / 주관처 / 본인역할 - 공연: 공연명 / 기간 / 장소 / 주관처 / 본인역할 - 기타의 경우 위에 준하여 작성 수상내역 예) - 수상명/ 수상처/ 시기 ※ 상기 내용을 증빙할 수 있는 자료는 별도 제출해 주시기 바랍니다. (A4 사이즈의 출력물로 제출 / USB, CD, 모형 등 제출 불가)
3. 2023년 활동 목표 및 계획
자유롭게 작성

개인정보 제공 및 활용 동의서

1. 개인정보의 수집ㆍ이용 목적

(재)군포문화재단은 2024년 예술공간지원사업의 신청접수 관리, 심의 진행, 선정자 관리, 사업 안내 및 정보 제공 등과 관련하여 신청자의 개인정보를 수집합니다. 수집된 개인정보는 사업 운영 관리 및 안내, 심의정보제공, 군포문화재단 고객 서비스 정보 수집 및 활용을 위한 목적으로만 이용되며 목적 외 용도로 이용되지 않음을 알려드립니다.

2. 수집하려는 개인정보의 항목

신청자의 이름, 주소, 연락처, 경력사항 등에 대한 개인정보를 수집합니다.

3. 개인정보의 보유 및 이용기간

정보제공목적에 따른 수집 및 이용목적이 달성되면 지체 없이 파기합니다.

4. 개인정보의 제3자 제공

공정한 심의 진행을 위한 정보 검증을 위하여 신청자의 개인정보를 제공할 수 있습니다.

제공받는 자: 심의위원, 타지원 기관(지원내역 확인요청 시), 지원신청서 내 언급된 기관 등

이용목적: 중복신청/선정 내역 확인, 제출서류에 대한 허위여부 검증 등

이용 또는 제공하는 개인정보의 항목: 이름, 주소, 연락처(휴대폰번호 등), 경력사항 등의 항목 중 목적에 따라 필요 정보 일부

개인정보의 보유 및 이용기간: 제공 목적 달성 시 즉시 파기

5. 동의를 거부할 권리 여부 및 동의 거부에 따른 불이익 여부

개인정보보호법 제15조 2항 4호에 의거 개인정보보유주체는 개인정보 수집에 대한 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의 거부 시 사업 신청이 제한됨을 알려드립니다.

「아동·청소년의 성호보에 관한 법률」 제56조1항15호 “영리의 목적으로 청소년기본법제3조제3호의 청소년활동의 기획 주관 운영을 하는 사업장(이하 청소년활동기획업소)”에 해당하는 예술인 선정 시, 선정 후 성범죄 경력조회회신서 제출에 관한 증빙 요청(필수절차)함을 확인합니다.

본인은 군포문화재단 예술공간 지원사업 신청자로, 개인정보 보호법 제15조 및 제17조의 규정에 의거하여 개인정보 제공 및 활용에 동의합니다.

2024 년    월     일

신청자 성명 :                   (인/서명)

※ 본 양식은 임대차계약서가 없는 지원신청자만 작성하여 제출하며, 임대차계약서가 있는 지원신청자는 본인의 임대차계약서 사본을 필수 첨부자료로 제출

군포문화재단 예술공간지원사업

임대차 계약 예정 확인서

지원신청자 OOO은(는)

군포문화재단 예술공간지원사업 지원신청에 있어

아래와 같이 임대차 계약을 진행할 예정이며,

향후 계약이 진행되었을 시 임대차 계약서 사본을

추가 제출할 것임을 확인합니다.

※ 군포문화재단 예술공간지원사업 공고문 내 본 예정 확인서 관련 조치사항을 숙지하였으며, 지원신청 대비 확정된 내용에 변경 사항이 있는 경우 지원금 취소 조치가 있음을 확인하였습니다.

공간명(신청사업명)	※ 본인의 공간명 기입 예)홍길동의 작업실, 김서울 갤러리 등 ※ 공모사업명(예술공간지원사업) 그대로 기입금지
주소
임차공간 총 면적(㎡)	㎡	월 순임차료 (부가세, 관리비 제외)	만원
예정 임차 계약 기간	2024.00.00. ~ 0000.00.00.

2024년   00 월   00 일

지원신청자(단체) :          (서명/인)