	2022년 청년예술인 지원사업<청·바·지> 지원신청서

※ 해당란에  또는 ■로 표시

지원유형 및 활동유형	□ 창작발표지원	청년네트워크데이 연계 □ 유 □무					참여 유형	□ 개인
	□ 창작준비지원	□ 작품(작업) 구상 및 탐구
								□ 그룹 및 단체(2인 이상)
		□ 예술가 간 협업 연구 모임
		□ 장르 간 융합 실험
지원 분야	□ 문학 □ 시각예술 □ 공연예술 □ 다원예술 □ 문화예술기획 □ 기타( )
사 업 명	프로젝트의 특징을 반영하여 구체적인 사업명 기입
사업 기간	2022. 7. ~ 12. (총 소요 기간 작성) ※ ~ 12. 15. 이전 활동 종료 ※ 최소 3개월 이상			사업 장소	(□확정 □미확정)
신청자 정보
성명/그룹명			자격요건			□ (공고일 2022.6.24.기준) 광명시 거주(소재)
주 소	(우편번호)
휴 대 폰			이 메 일
홈페이지	신청자의 소개 및 정보가 담긴 온라인 페이지가 있는 경우 기재
모니터링	본 사업에 대한 지원이 결정될 경우 예술인 활동 현장 모니터링을 수락합니다. ( □ 예 / □ 아니오 )
첨부자료	제출한 지원신청서 및 첨부자료를 재단 DB 구축을 위해 수집하는 것을 허락합니다. ( □ 예 / □ 아니오 )
필수 제출서류	①사업 계획서 ②예술인 소개서 ③개인정보 수집 및 이용 동의서 ④성희롱·성폭력 예방 등에 관한 서약서 ⑤주민등록초본
지원신청서 내 기재 내용 및 제출서류는 사실이며, 본 사업의 절차 및 신청조건을 숙지하고, 이에 동의하며 준수할 것을 약속합니다.

2022년    월    일

신 청 자 :                 (인/서명)

(재)광명문화재단 이사장 귀하

1	사업 계획서

1. 사 업 명
2. 기획 의도 및 목표
- 본 활동을 구상하고 준비하게 된 배경과 과정, 실행하고자 하는 이유와 필요성을 구체적으로 작성해주세요.
3. 주요내용
- 계획하고 있는 활동의 주요 내용을 100자 이내로 요약하여 작성해주세요.
4. 추진 일정
- 창작발표 및 창작준비를 위한 단계별 실행 계획과 추진 일정(월별, 일자별)을 기재해주세요.
5. 세부 사업 내용
- 사전 준비부터 실행까지 사업의 전 과정에 대한 내용과 추진 방법 등을 작성해주세요. - 활동의 주제, 활동 형태(방식), 과정, 세부 내용 등 자세한 내용을 말씀해주세요. ※ 활동 형태는 제한 없으며 다양한 유형 가능 (ex. 워크숍, 네트워킹, 교육, 공연, 전시, 워킹 그룹 활동, 온라인 기반 활동 등)
6. 희망하는 전문가(멘토)
- 본 사업에서 1:1 멘토링을 지원함에 따라, 본인의 창작활동(발표 및 준비)에 대해 도움주었으면 하는 전문가를 사전에 여쭙고 싶습니다. ① 희망하는 전문가(멘토) 성함과 간략한 소개 : ② 1:1 멘토링을 통해 기대하는 점 :
7. 예상 결과물
- 본 활동 진행에 따른 예상되는 제출 결과물의 형태, 규모, 내용을 구체적으로 작성바랍니다. (ex. 공연 영상 및 사진, 전시도록, 자료집, 인터뷰 정리 내용, 연구 결과지 등)
8. 기대효과
- 본 사업을 통해 예상하는 예술적 성취도와 예술인으로서 과거 활동에 비해 어떤 차별성을 가지게 될 것을 기대하는지를 구체적으로 작성해주세요.
9. 참여자 구성현황 신청자 및 대표자 필수 작성
참여역할		성함	연령	현직 및 주요 경력	거주 지역(광명시, 안양시, 김포시 등)	참여여부
						확정	섭외 중

※ 필요한 경우 칸을 늘여 사용해 주십시오. 본 문서 외에 별도의 계획서는 심의에서 제외될 수 있습니다.

※ 본 사업에 참여하는 모든 참여자를 기입하시면 되며, 신청자 개인인 경우 신청자명만 기입

※ 섭외 완료 된 경우 ‘확정’에 표시(○), 확정된 사항 위주로 작성해주세요.

※ 필요한 만큼 주요 참여자 행을 추가 또는 삭제하여 작성하시면 됩니다.

10. 예산계획

○ 지원금 총액 :  금5,000,000원

○ 예산 세부 내역

(단위 : 원)
예산항목		소요예산 산출기초	예산(원)	비고
일반 수용비	인건비 (원천세 포함) (출연료, 원고료, 강사료, 심사, 자문 등)	전문가 컨설팅 사례비 200,000원×3명×2회	1,200,000
	홍보 및 마케팅 (인쇄물, 홍보물, 광고비 등)
	제작비 (영상,음악,무대,소품,의상,액자,악보 등)	인쇄물 제작비 전단지 5,000원×10부	50,000
	재료비 (미술, 사진 등)	스케치북 3,000원×20개	60,000
	발간비 (작품집 등)
	방역비 (방역(소독)비, 방역물품구입비 등)
	기타운영비 (상위 예산과목에 속하지 않는 비용 기재)
공공 요금	우편발송료	300원×100건×2회	60,000
임차료	대관료 (사업추진에 필요한 공간 사용료 및 부대비용)	스튜디오 대관료 100,000원×2일	200,000
	임차료 (장비, 소품 대여비 등)
업무 추진비	사업추진비 (식비, 다과비 등)
합 계			1,570,000

※ 해당하는 유형의 지원금에 맞춰 예산계획을 작성 부탁드립니다.

(창작발표 : 500만원, 창작준비 : 300만원)

※ 지원신청 사업과 동일한 사업으로 한국문화예술위원회·광명문화재단·타문화재단, 지자체의 예산이나 문예진흥        기금 등을 지원받는 단체는 신청하실 수 없습니다.

※ 추후 중복 지원 조회를 통해 지원결정이 취소될 수 있습니다.

2	예술인 소개서

1. 예술인 소개서

- 예술인으로서 작업(활동)을 통해 표현하고자 하는 바, 주된 관심사, 예술적 지향점 및 목표 등을 포함하여 구체적으로 작성해주세요.

2. 주요 예술활동 (최대 3개 이내 작성) ※ 작성 방법 ※ • 공동 작업 또는 구성원으로 참여하였더라도, 본인의 예술적 성장에 도움에 되었다고 판단할 경우 기재 • 활동 이력이 없는 경우, 관련 활동 및 경험으로 작성(학내 활동, 워크숍, 리서치, 연구 등 포함 가능)
활동명 (작품명)		참여역할
시기		장소
내용	- 해당 활동에 대한 주요 내용과 얻은 성과(예술가로서의 성장), 성취를 포함하여 작성바랍니다.
⚫ 참고 이미지 또는 영상 - 도록, 팸플릿, 포스터, 사진, 링크(url), 작업물 등 참고 자료
활동명 (작품명)		참여역할
시기		장소
내용	- 해당 활동에 대한 주요 내용과 얻은 성과(예술가로서의 성장), 성취를 포함하여 작성바랍니다.
⚫ 참고 이미지 및 링크(URL) - 도록, 팸플릿, 포스터, 사진, 영상링크(url), 작업물 등 참고 자료
활동명 (작품명)		참여역할
시기		장소
내용	- 해당 활동에 대한 주요 내용과 얻은 성과(예술가로서의 성장), 성취를 포함하여 작성바랍니다.
⚫ 참고 이미지 및 링크(URL) - 도록, 팸플릿, 포스터, 사진, 영상링크(url), 작업물 등 참고 자료

3	개인정보 수집·이용 동의서

개인정보 수집·이용 동의서

(재)광명문화재단은 <2022년 청년예술인 지원사업> 운영과 관련하여 아래와 같이 지원 신청자의 개인정보를 수집하고자 합니다.

[개인정보에 관한 사항]

1. 개인정보의 수집ㆍ이용 목적

(재)광명문화재단은 <2022년 청년예술인 지원사업> 신청접수 관리, 심의 진행, 선정자 관리, 예술지원 관련 안내 및 정보 제공 등과 관련하여 신청자의 개인정보를 수집합니다. 수집된 개인정보는 본 사업 운영 관리 및 예술지원 관련 안내/심의정보제공, 광명문화재단 고객 서비스 정보 수집 및 활용을 위한 목적으로만 이용되며, 목적 외 용도로 이용되지 않음을 알려드립니다.

2. 수집하려는 개인정보의 항목

(재)광명문화재단은 신청자의 이름, 연락처(휴대폰번호 등), 경력사항 등에 대한 개인정보를 수집합니다.

3. 개인정보의 보유 및 이용기간

지원신청서의 개인정보를 5년간 보유합니다.

4. 개인정보의 제3자 제공

(재)광명문화재단은 공정한 심의 진행을 위한 정보 검증을 위하여 신청자의 개인정보를 제공할 수 있습니다.

① 개인정보를 제공받는 자 : 심의위원, 타 지원 기관(지원내역 확인요청 시), 지원신청서 내 언급된 기관

② 개인정보의 이용 목적 : 중복신청/선정 내역 확인, 제출서류에 대한 허위여부 검증 등

③ 이용 또는 제공하는 개인정보의 항목 : 이름, 생년, 성별, 연락처(휴대폰번호 등), 경력사항 등의 항목 중

목적에 따라 필요 정보 일부

④ 개인정보의 보유 및 이용기간 : 제공 목적 달성 시 즉시 파기

5. 동의를 거부할 권리 여부 및 동의 거부에 따른 불이익 여부

개인정보보호법 제15조 2항 4호에 의거 개인정보보유주체는 개인정보 수집에 대한 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의 거부 시 (재)광명문화재단의 <2022년 청년예술인 지원 사업> 신청자로 심의를 진행할 수 없음을 알려드립니다.

본인은 광명시, 광명문화재단이 후원하는 <2022년 청년예술인 지원사업>의 지원 신청자로

위 내용과 같이 개인정보 수집 및 이용에 대하여 동의합니다.

2022년     월     일

신청자명(대표자) :              (인/서명)

4	성희롱‧성폭력 예방 등에 관한 서약서

성희롱‧성폭력 예방 등에 관한 서약서

(재)광명문화재단 ‘2022년 청년예술인 지원사업’에 신청하는 본인 또는 단체는,

성희롱ㆍ성폭력에 대한 예방, 관리조치가 당해 사업의 운영에 있어 중요한

사항임을 충분히 인지하며 아래의 내용을 준수할 것을 서약합니다.

1. 성희롱‧성폭력의 예방을 위해 사업 수행자 전원에 대하여 성희롱·성폭력

예방교육 의무 이수 등 필요한 조치를 반드시 실시하겠습니다.

2. 사업과 관련하여 성희롱·성폭력 사건이 발생할 경우, 신속하고 객관적인

조사가 이루어질 수 있도록 협력하겠습니다.

3. 성희롱‧성폭력 피해자의 신원을 보호하고, 인사 상 불이익 등 2차 피해가

발생하지 않도록 최선을 다하겠습니다.

4. 문화예술계의 성희롱‧성폭력 근절 및 양성평등 문화 조성을 위해 노력

하겠습니다.

위 서약사항을 숙지하고 성실히 준수하며, 위반 시 관련 법령에 따른 처벌

및 지원 보류, 공모선정 취소, 향후 광명문화재단 <청년예술인 지원사업>

참여 제한 등 처분을 감수할 것임을 확인합니다.

2022년     월     일

단 체 명 : 단체인 경우만 작성

신청자명(대표자) :                 (인/서명)

5	주민등록초본

- 신청자격(광명시 거주 또는 소재) 확인을 위함으로, 신청자의 ‘주민등록번호 뒷자리 미표기’로 표시한 주민등록초본 이미지 자료를 첨부하여 주시기 바랍니다.