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접수번호	2021	NO.
부천 메이커스페이스(창작터) 공간입주지원 신청서
신청주체	∙ 법인사업자 ( ) ∙ 개인사업자 ( ) ∙ 예비창업자 ( )

기 업 명	※ 예비창업자일 경우 예비 기업명 작성
현 소 재 지
주 요 사 업		업 종	ex) IoT, 콘텐츠, 제조
사업자등록번호		법인등록번호	※ 법인인 경우
기 업 설 립 일	ex) YYYY-MM-DD
전년도 매출액	ex) 매출액 제출 시 증빙자료 별첨	자 본 금(원)
자금투자실적	ex) 투자처, 투자금액 기입 / 증빙자료 별첨	홈페이지
대표자 성명		담당자 성명
휴대폰		휴대폰
상시 근로자수	고용보험 가입 근로자수	진흥원 지원 사업 참여 여부
경기도 소재유형		본사 소재지	경기도내 지사 소재인 경우만 기입
공간지원형태	∙오픈형 6인석	사업추진단계	∙아이디어단계 ( ) ∙시제품제작 ( ) ∙제품양산 ( ) ∙유통·마케팅 ( )
공간지원인원	00 명
사업분야 (최대 3개까지 복수선택 가능)
관심 지원분야 (최대 3개까지 복수선택 가능)
지원경로 (최대 3개까지 복수선택 가능)
상기 대표자는 경기콘텐츠진흥원 부천 메이커스페이스(창작터) 공간입주 지원 신청 간 제반절차와 귀 원의 운영규정을 준수하며, 본 공간지원신청서를 제출합니다. 2021 년 월 일 대 표 자 : (인) (재)경기콘텐츠진흥원장 귀하

『 사  업  계  획  서 』

1. 사업개요

제품·서비스 명칭	ex) 콘텐츠 멀티 플랫폼 OOO
제품·서비스 소개
경 쟁 력
시 장 성
지적재산권 보유 현황	ex) 종류, 날짜, 등록여부, 상표명 등 기입 / 지재권 기입 시 증빙자료 제출
지원사업 참여내역

2. 지원동기

부천 메이커스페이스(창작터)에 지원한 동기 (☞ 부천에 사무실이 있어야 하는 이유)

부천 메이커스페이스(창작터) 공간입주 간 사업운영 목표 (☞ 최대 2년의 입주기간 동안 달성하고자 하는 사업목표)

3. 주요인력 구성현황

가. 대표자 소개

성 명				생년월일	ex) YYYY-MM-DD
연 락 처	휴대폰
	e-mail
	집주소		ex) OO시 OO구 까지만
학력사항 (최근 순)
학 교 명		전 공		재학기간		상 태
				ex) YYYY.MM. ~ YYYY.MM.
경력사항 (최근 순)
근 무 처		직 위		재직기간		담당업무
				ex) YYYY.MM. ~ YYYY.MM.
특기사항 (단체활동, 수상 등)

직원 1
성 명				생년월일
직 위				담당업무
연 락 처	휴대폰
	e-mail
	집주소		ex) OO시 OO구 까지만
학력사항(최근 순)
학교명		전공		재학기간		상태
				ex) YYYY.MM. ~ YYYY.MM.
경력사항(최근 순)
근무처		직위		재직기간		담당업무
				ex) YYYY.MM. ~ YYYY.MM.

나. 팀원 소개 (※ 대표자 외 공간입주자 이력 / 대표자 외 5인까지 신청 가능, 추가인원은 해당 서식 복사)

직원 2
성 명				생년월일
직 위				담당업무
연 락 처	휴대폰
	e-mail
	집주소		ex) OO시 OO구 까지만
학력사항(최근 순)
학교명		전공		재학기간		상태
				ex) YYYY.MM. ~ YYYY.MM.
경력사항(최근 순)
근무처		직위		재직기간		담당업무
				ex) YYYY.MM. ~ YYYY.MM.

직원 3
성 명				생년월일
직 위				담당업무
연 락 처	휴대폰
	e-mail
	집주소		ex) OO시 OO구 까지만
학력사항(최근 순)
학교명		전공		재학기간		상태
				ex) YYYY.MM. ~ YYYY.MM.
경력사항(최근 순)
근무처		직위		재직기간		담당업무
				ex) YYYY.MM. ~ YYYY.MM.

[개인정보 수집․이용 / 제공 동의서]

개인정보 수집·이용 / 제공 동의서

(재)경기콘텐츠진흥원은 ‘2021년 공간입주 모집 사업’과 관련하여 「개인정보보호법」 제 16조 1항, 제 23조, 제 24조, 제 21조, 제 30조, 제 15조, 제 22조 5항, 제 17조, 18조, 제 26조 및 「정보통신망법」 제 22조, 제 24조의 2, 제 25조에 따라 아래와 같이 개인정보의 수집·이용에 관한 귀하의 동의를 얻고자 합니다. 내용을 자세히 읽으신 후 동의여부를 결정하여 주십시오.

1. 개인정보 수집․이용내역

※ 위의 개인정보 수집․  이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다.

그러나 동의를 거부할 경우 사업 참여가 불가능합니다.

항목	수집목적	보유기간
신청자(담당자, 대표자)의 이름, 주소, 휴대전화번호, 성별, 생년월일, 이메일, 소속정보	2021년 공간입주 모집 사업 운영 경기도 공공기관 청렴도 조사 경기도 공공기관 고객만족도 조사 경기도 콘텐츠산업 통계 사업체조사 연간 지원기업 성과 조사 및 홍보	5년

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2. 개인정보 제3자 제공 내역

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그러나 동의를 거부할 경우 사업 참여가 불가능합니다.

제공받는자	제공목적	제공항목	보유기간
2021년 공간입주 모집 사업 운영사 경기도, 청럼도 평가 대행업체 경기도, 고객만족도 조사 대행업체 경기도콘텐츠산업 통계조사 대행업체	사업운영 및 사업평가를 위한 조사를 위한 보유	신청자(담당자, 대표자)의 이름, 주소, 휴대전화번호, 이메일, 소속정보	완료시까지

☞ 위와 같이 개인정보를 수집․이용하는데 동의하십니까?

년     월     일

본인     성명                         (서명 또는 인)

재단법인 경기콘텐츠진흥원장 귀중

추가제출서류

1. 필수제출

가. 사업자등록증 (예비창업자 제외)

나. 법인등기부등본 (개인사업자 제외)(

다. 법인인감증명서 (개인일 경우 개인인감증명서 또는 본인서명사실확인서)

라. 국세, 지방세, 4대보험 완납 확인서 각 1부

2. 해당 시

가. 전년도 매출확인서 (부가가치세 과세표준 증명원)

나. 자금투자확인서

다. 지적재산권 등록증

라. 벤처기업 확인서

마. 여성기업 확인서

바. 장애인기업 확인서

사. 그 외 사업실적 증명서류